Voornaam/voornamen (indien met meerdere deelnemers):

Familienaam/-namen (in dezelfde volgorde als de voornamen graag):

Gemeente:

E-mailadres:

E-mailadres (controle):

Aantal deelnemers fietstocht (om 10u00 tot 13u00)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Aantal personen voor soep en brood na de fietstocht (om 13u00)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tegen de spamrobots: typ over wat je in onderstaande afbeelding leest?

Je ontvangt meteen een e-mail met de gegevens om de betaling te voldoen.
Vind je deze e-mail niet?
Kijk dan ook even in de spambox.